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帶狀皰疹后神經痛怎么治?一張表說清楚

2019-10-14 00:00:03醫學界
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核心提示:合理用藥是治療的關鍵!

  帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經節或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒,經再激活引起的感染性皮膚病

  典型的臨床表現為發疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀,患處皮膚自覺灼熱或神經痛,觸之有明顯的痛覺敏感,也可無前驅癥狀即發疹。

  神經痛為主要癥狀,可在發疹前、發疹時以及皮損痊愈后出現,疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛,常伴有燒灼感,多為陣發性,也可為持續性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。

  

  1 帶狀皰疹期的鎮痛治療

  對于輕中度疼痛,考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多。

  對于中重度疼痛,使用阿片類藥物,如嗎啡或羥考酮,或治療神經病理性疼痛的藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林)。

  帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發生帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)的危險因素,聯合鈣離子通道調節劑不僅能有效緩解疼痛,而且能減少PHN發生。

  2 PHN治療

  PHN是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛,是帶狀皰疹最常見的并發癥。

  它是一種神經病理性疼痛,可表現為持續性疼痛,也可緩解一段時間后再次出現。疼痛部位通常比皰疹區域大,常見于單側胸部、三叉神經(主要是眼支)或頸部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命質量的損害。

  PHN治療目的是盡早有效地控制疼痛,緩解伴隨的睡眠和情感障礙,提高生活質量。藥物治療是基礎,應使用有效劑量的推薦藥物,藥物有效緩解疼痛后應避免立即停藥,仍要維持治療至少兩周。

  目前推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調節劑、三環類抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑,二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

  藥物名稱:加巴噴丁

  藥物特點:第1代鈣離子通道調節劑,呈非線性藥代動力學特征,生物利用度隨劑量升高而降低,療效存在封頂效應用法用量:口服起始劑量為300mg/d,需要數周緩慢滴定至有效劑量,常用有效劑量為900~1800mg/d

  注意事項:腎功能不全患者應減量。為避免嗜睡和頭暈的不良反應,應遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則

  藥物名稱:普瑞巴林

  藥物特點:第2代鈣離子通道調節劑,能夠緩解PHN、改善睡眠和情感障礙,起效快,呈線性藥動學特征,療效可預估,不存在封頂效應

  用法用量:口服起始劑量為150mg/d,可在一周內增至300mg/d,最大劑量是600mg/d

  注意事項:同加巴噴丁

  藥物名稱:阿米替林

  藥物特點:三環類抗抑郁藥,通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,阻斷電壓門控鈉離子通道和α腎上腺素受體,調節疼痛傳導下行通路,發揮鎮痛作用。藥物起效慢

  用法用量:首劑應睡前服用,每次12.5~25mg,根據患者反應可逐漸增加劑量,每日最大劑量150mg

  注意事項:有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用,青光眼、尿潴留、自殺等高風險患者應慎用

  藥物名稱:5%利多卡因貼劑

  藥物特點:阻斷電壓門控鈉離子通道,減少損傷后初級傳入神經的異位沖動,從而減少PHN患者痛覺。起效快(≤4h)

  用法用量:疼痛區域1~3貼,1貼最多12h

  注意事項:使用部位皮膚反應,如瘙癢、紅斑和皮炎

  藥物名稱:曲馬多

  藥物特點:作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮痛效果。可顯著緩解PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現象,但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯

  用法用量:起始劑量每次25~50mg、每日1~2次,每日最大量400mg

  注意事項:應注意選擇控緩釋制劑。不與5-羥色胺藥物同時使用。不良反應與劑量相關,包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘等

  阿片類鎮痛藥(如嗎啡、羥考酮、芬太尼等)可有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏,但需考慮到濫用風險和耐藥的產生,該類藥物推薦作為二線治療藥物。

  阿片類藥物治療PHN時應遵循小劑量起始、定期評估療效和安全性、一般使用不超過8周、嚴格選擇控緩釋劑型等。

  此外,神經營養類藥物對緩解神經炎癥與神經痛也有一定幫助,常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等,口服或肌內注射。

  總之,PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素,如藥物的療效、可能的不良反應、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用風險等。

  藥物選擇應個體化,單一藥物治療疼痛不能緩解時應考慮聯合用藥,選擇藥物時應注意選擇不同機制、療效相加或協同而不良反應不相加的藥物。

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